弗拉基米尔·涅斯捷罗夫
医学与技术科学院正式院士，院士，
国际非线性诊断系统学会主席
肝胰十二指肠区域的病理学问题仍然紧迫，并解释了为什么研究热衷于寻找改进的诊断方法，因为诊断本身是确定治疗方法的起点。今天，诊断该区域病理学的基本方法是传统上对胰胆系统进行直接人工对比的方法，例如内窥镜逆行胰胆管造影（ERCPG）和经皮经肝胆管造影（PTCG），在诊断和治疗许多疾病（如胰头胆石症，囊肿和肿瘤）方面都得到了很好的认可， 胆管的肿瘤和腐蚀性狭窄，Vater的肿瘤等。
同时，胆管的放射内窥镜方法虽然由于其侵入性而具有丰富的诊断信息内容，但仍然不能消除严重并发症的危险，例如急性胰腺炎，高淀粉血症，胆管炎，败血症和过敏反应，胆汁通量进入腹腔伴有胆汁腹膜炎和出血。
其发病率从 2% 到 36% 不等。此外，在ERCPG的过程中可能会出现不同的技术问题（Vater插管失败，食道疾病（如狭窄，贲门失弛缓症）无法进入十二指肠镜）。此外，ERCPG需要某些专家的参与，如放射诊断师，外科内镜医师和麻醉师。
非线性计算机诊断（NLS）作为诊断腹部病理学的方法的发展，为检测肝胰十二指肠区域的疾病开辟了新的机会，阻塞性黄疸是其主要的临床意义之一。随着许多用于获取NLS图像的快速程序的开发和采用，特别是NLS-胰胆管造影术，它允许获得胆道系统和胰管的集成虚拟图像，而无需施用对比剂和干预胆道系统，该方法被尝试作为ERCPG的替代品投入积极使用。
一些关于NLS的已发表著作有一些明显的趋势，需要更多地关注这个问题，以期获得足够令人信服的信息，这将允许就综合X射线内窥镜检查之间的新关系得出最终结论，首先是ERCPG和NLS之间的新关系，在检测肝胰十二指肠区域的病理时。一些工作建议将NLS用作内窥镜胆囊切除术前的方法。
考虑到上述所有情况，本文旨在介绍NLS在肝胰十二指肠区域某些疾病中的作用和意义的数据。
为实现这一目标，执行了以下任务：
– 检查测试组以研究胆道标准NLS图像的不同版本;
– 描述肝胰十二指肠区域病理学患者的主要NLS符号学;
– 对MRT、ERCPG和NLS进行交叉比较，以便对收集的数据进行更客观的评估;
– 定义 NLS 方法对胆管阻塞患者的临床适应症和诊断潜力。
NLS调查对54例患者进行，其中19例为试验组，35例在肝胰十二指肠区域具有不同的病理，其中89%的患者表现出阻塞性黄疸的迹象。患者年龄从36岁到77岁不等。20人中有15名妇女和35名男子。作为主要的研究方法，所有患者都进行了超声检查，作为进行NLS的筛查工具。对18例患者的MRT，ERCPG和NLS结果进行了相对比较。
NLS调查是使用“Metatron”-4025M设备进行的，该设备由实用心理物理研究所制造，配备4.9 GHz数字触发传感器。
我们评估了虚拟图像上的淋巴结状况，尤其是门静脉裂投影和十二指肠肝韧带。我们使用了一个特殊的计算机程序来获取胆道系统和Wirsung导管的虚拟图像。
虚拟模型清楚地可视化了胆总管、肝总管、左右叶管和胆囊（GB）。即使在多投影检查中，节段性和亚节段性肝内导管实际上也看不到。胆总管的正常管腔为0.6厘米;来自它的NLS信号是均匀的正色（根据范德勒的色阶为1-2点）。
括约肌区域的细节不足是我们研究中NLS的基本局限性。
已知结石是胆管阻塞的最常见原因。根据我们的调查，胆囊 - 胆总管结石占肝胰十二指肠区域所有诊断病理的34%。无论其位置如何，胆管中的凝结物在NLS图像上都显示为单个或多个非显色区（0点），圆形或椭圆形。在肝胆管和大叶肝导管中检测到的凝结物大小从5到20毫米不等，6例患者有单个凝结物，4例患者有多个凝结物，1例患者发现肝胆管的整个腔“塞满”了凝结物。
混凝土的定位是可变的。在 2 项观察中，凝结物仅位于胆囊中，在 5 例中，它们位于肝胆囊中;在1例病例中，未发现阻塞性黄疸的临床实验室证据，在2例病例中，胆总管和肺叶胆管均可见凝结物。在5例病例中，我们观察到胆囊和胆总管中的结石一致。
在我们的观察过程中，我们得出的结论是，胆囊中结石的NLS诊断取决于它们的大小。因此，与美国的数据相比，直径小于 5 毫米的凝结物在 NLS 镜头上可视化。
NLS在诊断肝胆管结石方面的主要优势与评估胆总管状况有关，当胆总管完全充满结石时。
在一项观察中，凝结物位于肝胆管的一些远端区域，在NLS拍摄中，它看起来像一个高色椭圆形缺陷，上部轮廓看起来像一个凹透镜。NLS注射与传统MR断层扫描在轴向平面上的结合使我们能够指定胆总管与胰头和十二指肠之间的空间关系，换句话说，它允许详细说明胆总管壶腹区域的凝结物的位置。
胆管良性狭窄的起源与其手术病变或90-95%的病例由结石，慢性胰腺炎或状硬化引起的炎症有关。胆道系统导管医源性病变的数量随着腹腔镜胆囊切除术的广泛应用而增加，因为腹腔镜检查期间胆总管的术中检查比开放手术期间更复杂。在这方面，在内窥镜胆囊切除术的术前准备方面，有必要指定胰胆系统的解剖结构并评估其状况，以防止胆管的潜在医源性病变。
因此，由于其非侵入性和高分辨率，NLS可以成为这类患者的诊断确定方法。与ERCPG不同，NLS允许可视化阻塞水平上方和下方的胆管，这在MRT和NLS镜头上都显示出来。与ERCPG相比，后一种方法给出了肝管和胰管状况的虚拟生理图景，其中使用造影剂夸大了导管扩张的程度。
在我们所有的观察中，NLS允许定义狭窄的准确程度，长度和原因。在两个病例中，狭窄位于囊性导管水平，这表明它们的医源性发生。在一个病例中，它是狭窄的肝软骨吻合术。在5次观察中，1.5至2.0厘米长的狭窄位于肝胆管的汇合处和近端区域。
在评估在NLS镜头上未看到管腔的情况下的狭窄程度时，我们始终分析原始MRT扫描并用薄切片补充调查，从而可以对狭窄程度形成更准确的看法。同时，将非线性诊断的结果与ERCPG进行比较，必须承认后一种方法在确定导管影响程度方面更精确。然而，决定手术矫正方法的基本标准不仅允许检测结构的水平和长度，而且还在超微扫描上明确指定存在狭窄时的胆管变形模式，这也决定了重建手术的手术方法。
常规MRT和NLS的组合大大增强了该方法在诊断慢性或急性胰腺炎方面的诊断潜力，与ERCPG相反，因为它不仅可以调查胰胆系统导管的状况，还可以评估胰腺本身和邻近的器官和结构。在我们对慢性胰腺炎的4例观察中，在1例中，我们有由慢性炎症过程引起的胆管内部分的明显病变，在3例患者中，胆管远端的收缩是由胰头的囊肿引起的。在NLS镜头中，胆管的阻塞看起来呈锥形，其受影响的部分可以沿着胰腺头部一直可见，包括Vater区域，并根据弗兰德勒的色标评估为5-6点。
在所有病例中，扩张胆管的中等显色密度（4-5点）和Wirsung管的异色反应发生。存在的囊肿在MRT和NLS镜头中被描绘，胆总管的收缩区域由于被囊肿强迫后退而具有弧形路线。NLS允许检测Wirsung导管和胰腺囊肿之间的关系。
在肝内导管超显微扫描胆管癌的1次观察中，有2次也得到了组织学证实，我们得出了一个错误的结论，因为MR改变的模式，即肝内导管的小扩张由中度收缩的肝总管上方的静脉曲张类型引起，而未受影响的肝导管离结构更远端，该疾病的病史相当长（患者有瘙痒发作， 偶尔黄疸外皮、粪便变色和尿色深达十年）和模糊的临床表现被我们（和ERCPG期间）解释为原发性硬化性胆管炎的表现。
在我们对胰头癌的所有三项观察中，胆管阻塞将NLS超显微扫描视为在其胰内区域水平的欣喜胆管负显色密度的逐渐增加。同时注意到肝内导管的明显高色素性模式。Wirsung导管也不均匀地深染（4-5分）。肿瘤本身的结构可以在超微扫描上更好地可视化。组织学检查确认了所有三例病例的腺癌。
根据一些文献证据，通过NLS调查对括约肌区域疾病进行鉴别诊断是困难的。在我们对一名具有阻塞性黄疸临床实验室表现的患者的观察中，NLS 检测到胆管系统上颌病变的胆管远端阻滞。十二指肠镜检查发现十二指肠头明显状体征，怀疑十二指肠纵褶浸润。另外进行的经皮经肝胆管造影（PTCG）显示括约肌区域狭窄的图片。NLS显示深染肝内导管和肝胆总管，后者可追溯到进入十二指肠的水平。在矢状投影中进行的三维（3D）NLS研究允许在胆囊壶腹区域检测到具有中度显色信号的附加结构。它允许关于主要十二指肠的肿瘤病变的假设。我们想用这个例子来强调在特定诊断情况下进行调查的正确方法的重要性。
因此，我们的结果能够表明NLS在诊断许多具有肝胰十二指肠区域病理学等常见解剖功能概念的疾病方面具有广阔的前景。因此，由于其非侵入性，无需施用造影剂和干预胆道系统，以及与传统MRT结合的能力，这大大增加了该方法的诊断重要性，在相当多的情况下，NLS研究可以取代放射内窥镜调查方法（ERCPG和PTCG）作为主要的诊断方法，尽管其他方法可以保留其治疗功能。NLS也可能成为对X射线内镜检查有一些反指征的患者的诊断选择。我们认为有必要积极扩大NLS的使用，以期对其临床诊断重要性做出最终决定。
